INSCRIPCIÓN EXÁMENES DE GRADO

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Nº CARNET GRADO:

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Nº LICENCIA AUTONÓMICA:

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PESO (KG):

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SEXO:

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Foto:

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APELLIDOS:

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NOMBRE:

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DNI:

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FECHA NACIMIENTO:

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DOMICILIO:

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CALLE:

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C.P.:

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TELÉFONO:

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E-MAIL:

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FECHA Y LUGAR ANTERIOR GRADO:

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¿REPITE EXAMEN?:

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FECHA Y LUGAR DONDE SE PRESENTÓ CON ANTERIORIDAD:

¿HA SIDO CAMPEÓN DE ESPAÑA?:

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AÑO:

MODALIDAD:

Autorización Paterno Materna para Menores (Desgargar Modelo):

Fotocopia DNI:

Fotocopia carnet de grado (a partir de CN):

KATAS QUE PRESENTA:

VOLUNTARIO o VOLUNTARIOS (A partir de 2º Dan):

SUPERIORES:

BASICOS:

ESTILO DE KARATE QUE PRACTICA:

(*)

GRADO ACTUAL:

(*)

EXAMEN EN:

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FECHA:

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FIRMA (CON EL RATÓN O EL DEDO EN EL MÓVIL):

(*)

FEDERADA/O POR EL CLUB:

(*)

Nº LICENCIA NACIONAL DEL CLUB:

(*)

AVALADA/O POR DÑA. D: (SOLO C.N 1º, 2º y 3º DAN)

EN CALIDAD DE: (INDICAR GRADO Y TITULACION DE ENSEÑANZA O SI ES DIRECT. AUTONOMICO DE GRADOS)